Il sottoscritto ______________, nato a _______________, il _______________ (codice fiscale: ______________), residente in ________________, comunica e chiede quanto segue:

Lo scrivente è proprietario del mezzo (inserire marca, modello e targa) assicurato con _______.
In data _______, in località _______, nella via_________ alle ore _______, alla guida del suddetto mezzo si trovava il sig. ______ (oppure, se eri tu alla guida del tuo mezzo: “il sottoscritto si trovava alla guida del suddetto mezzo”), quando si verificava quanto segue:

(Descrivi la dinamica del sinistro, in maniera completa e dettagliata, ma senza dilungarti troppo in elementi irrilevanti. Per esempio, nel caso di mancata fermata allo stop:

Il mezzo del sottoscritto era urtato dal mezzo X, modello Y, targato 123456, di proprietà di _______ e condotto da _______, assicurato con_______ il quale, provenendo dalla via Z, nell'immettersi nella via K, non rispettava il segnale di stop).

Il mezzo del sottoscritto ha subito i seguenti danni:
____
____
____

(se sono intervenute le forze dell'ordine:

“Sul luogo del sinistro sono intervenute le forze dell'ordine, in particolare _____ (Vigili, polizia ecc. ecc.) che hanno redatto relazione che si allega.”)

(se hai raccolto testimonianze scritte:

“Ha assistito al sinistro il sig. ____, nato a____, il ______, il quale ha rilasciato dichiarazione testimoniale scritta che si allega.”)

Da quanto sopra, risulta evidente che il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente del mezzo Vs. assicurato e pertanto si chiede che Codesta Spett.le voglia quantificare e liquidare il danno subito dal sottoscritto.

A tal fine si comunica che il mezzo suddetto è disponibile per la perizia nei giorni _____ e nelle ore ____ presso l'indirizzo _____________.

La presente ha valore di messa in mora.

Si allega:
- Modulo Cai;

(e se ne sei in possesso):

- Relazione delle forze dell'ordine;
- Dichiarazione testimoniale scritta a firma di ____
- Preventivi e fatture (Comunque, ove possibile, non procedere a riparazione del mezzo prima di avere ricevuto il risarcimento)

Il sottoscritto ______________, nato a _______________, il _______________ (codice fiscale: ______________), residente in ________________, comunica e chiede quanto segue:
Lo scrivente è proprietario del mezzo (inserire marca, modello e targa) assicurato con Codesta Spett.le, polizza n. ____________.
In data _______, in località _______, nella via_________ alle ore _______, alla guida del suddetto mezzo si trovava il sig. ______ (oppure, se eri tu alla guida del tuo mezzo: “il sottoscritto si trovava alla guida del suddetto mezzo”), quando si verificava quanto segue:
(Descrivi la dinamica del sinistro, in maniera completa e dettagliata, ma senza dilungarti troppo in elementi irrilevanti. Per esempio, nel caso di mancata fermata allo stop:
Il mezzo del sottoscritto era urtato dal mezzo X, modello Y, targato 123456, di proprietà di _______ e condotto da _______, assicurato con _________, che ci legge in copia, il quale, provenendo dalla via Z, nell'immettersi nella via K, non rispettava il segnale di stop).
Il mezzo del sottoscritto ha subito i seguenti danni:
____
____
____

(se sono intervenute le forze dell'ordine:
“Sul luogo del sinistro sono intervenute le forze dell'ordine, in particolare _____ (Vigili, polizia ecc. ecc.) che hanno redatto relazione che si allega.”)
(se hai raccolto testimonianze scritte:
“Ha assistito al sinistro il sig. ____, nato a____, il ______, il quale ha rilasciato dichiarazione testimoniale scritta che si allega.”)
Da quanto sopra, risulta evidente che il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente del mezzo (marca, modello e targa) e pertanto si chiede che Codesta Spett.le voglia quantificare e liquidare il danno subito dal sottoscritto, a norma dell'art. 149 codice delle assicurazioni private.
A tal fine si comunica che il mezzo suddetto è disponibile per la perizia nei giorni _____ e nelle ore ____ presso l'indirizzo _____________.
La presente ha valore di messa in mora.
Si allega:
- Modulo Cai;
(e se ne sei in possesso):
- Relazione delle forze dell'ordine;
- Preventivo per la riparazione del danno;
- Dichiarazione testimoniale scritta a firma di ____

Il sottoscritto ______________, nato a _______________, il _______________ (codice fiscale: ______________), residente in ________________, comunica e chiede quanto segue:
Lo scrivente è proprietario del mezzo (inserire marca, modello e targa) assicurato con _______.
In data _______, in località _______, nella via_________ alle ore _______, alla guida del suddetto mezzo si trovava il sottoscritto ______, quando si verificava quanto segue:
(Descrivi la dinamica del sinistro, in maniera completa e dettagliata, ma senza dilungarti troppo in elementi irrilevanti. Per esempio, nel caso di mancata fermata allo stop:
Il mezzo del sottoscritto era urtato dal mezzo X, modello Y, targato 123456, di proprietà di _______ e condotto da _______, assicurato con_______ il quale, provenendo dalla via Z, nell'immettersi nella via K, non rispettava il segnale di stop).
Il mezzo del sottoscritto ha subito i seguenti danni:
____
____
____

Inoltre a causa del sinistro, il sottoscritto è caduto rovinosamente per terra, subendo anche i seguenti danni alla salute:
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Lo scrivente è stato quindi trasportato da personale del 118, presso il vicino Pronto Soccorso di ______.
(Oppure: il sottoscritto si è quindi immediatamente recato presso il Pronto Soccorso di _____).
(se sono intervenute le forze dell'ordine:
“Sul luogo del sinistro sono intervenute le forze dell'ordine, in particolare _____ (Vigili, polizia ecc. ecc.) che hanno redatto relazione che si allega.”)
(se hai raccolto testimonianze scritte:
“Ha assistito al sinistro il sig. ____, nato a____, il ______, il quale ha rilasciato dichiarazione testimoniale scritta che si allega.”).
Da quanto sopra, risulta evidente che il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente del mezzo Vs. assicurato e pertanto si chiede che Codesta Spett.le voglia quantificare e liquidare il danno, materiale ed alla salute, subito dal sottoscritto.
A tal fine si comunica che il mezzo suddetto è disponibile per la perizia nei giorni _____ e nelle ore ____ presso l'indirizzo _____________.
Si comunica inoltre ai fini della quantificazione del danno alla salute, che il sottoscritto svolge la professione di ______ ed il suo reddito annuo è di ______.
La presente ha valore di messa in mora.
Si allega:
- Modulo Cai;
- Certificato di avvenuta guarigione;
- Dichiarazione circa la spettanza di prestazioni sociali a norma dell'art. 142 codice delle assicurazioni private.
- Verbale Pronto Soccorso.
(e se ne sei in possesso):
- Relazione delle forze dell'ordine;
- Preventivo per la riparazione del danno;
- Dichiarazione testimoniale scritta a firma di ____

Il sottoscritto ______________, nato a _______________, il _______________ (codice fiscale: ______________), residente in ________________, comunica e chiede quanto segue:
Lo scrivente è proprietario del mezzo (inserire marca, modello e targa) assicurato con _______.
In data _______, in località _______, nella via_________ alle ore _______, alla guida del suddetto mezzo si trovava il sottoscritto, quando si verificava quanto segue:
(Descrivi la dinamica del sinistro, in maniera completa e dettagliata, ma senza dilungarti troppo in elementi irrilevanti. Per esempio, nel caso di mancata fermata allo stop:
Il mezzo del sottoscritto era urtato dal mezzo X, modello Y, targato 123456, di proprietà di _______ e condotto da _______, assicurato con_______, che legge in copia, il quale, provenendo dalla via Z, nell'immettersi nella via K, non rispettava il segnale di stop).
Il mezzo del sottoscritto ha subito i seguenti danni:
____
____
____

Inoltre a causa del sinistro, il sottoscritto è caduto rovinosamente per terra, subendo anche i seguenti danni alla salute:
____
____
____
____

Il sottoscritto è stato quindi trasportato da personale del 118, presso il vicino Pronto Soccorso di ______.
(Oppure: il sottoscritto si è quindi immediatamente recato presso il Pronto Soccorso di _____).
(se sono intervenute le forze dell'ordine:
“Sul luogo del sinistro sono intervenute le forze dell'ordine, in particolare _____ (Vigili, polizia ecc. ecc.) che hanno redatto relazione che si allega.”)
(se hai raccolto testimonianze scritte:
“Ha assistito al sinistro il sig. ____, nato a____, il ______, il quale ha rilasciato dichiarazione testimoniale scritta che si allega.”)
Da quanto sopra, risulta evidente che il sinistro si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente del mezzo Vs. assicurato e pertanto si chiede che Codesta Spett.le voglia quantificare e liquidare il danno, materiale ed alla salute, subito dal sottoscritto.
A tal fine si comunica che il mezzo suddetto è disponibile per la perizia nei giorni _____ e nelle ore ____ presso l'indirizzo _____________.
Si comunica inoltre, ai fini della quantificazione del danno alla salute, che il sottoscritto svolge la professione di ______ ed il suo reddito annuo è di ______.
La presente ha valore di messa in mora.
Si allega:
- Modulo Cai;
- Certificato di avvenuta guarigione;
- Dichiarazione circa la spettanza di prestazioni sociali a norma dell'art. 142 codice delle assicurazioni private.
- Verbale Pronto Soccorso.
(e se ne sei in possesso):
- Relazione delle forze dell'ordine;
- Preventivo per la riparazione del danno;
- Dichiarazione testimoniale scritta a firma di ____

Il sottoscritto ______________, nato a _______________, il _______________ (codice fiscale: ______________), residente in ________________, comunica e chiede quanto segue:
In data _______, in località _______, nella via_________ alle ore _______, il sottoscritto si trovava in qualità di terzo trasportato a bordo del mezzo (marca, modello, targa) di proprietà di____ e condotto da _____, quando si verificava quanto segue:
(Descrivi la dinamica del sinistro, in maniera completa e dettagliata, ma senza dilungarti troppo in elementi irrilevanti. Per esempio, nel caso di mancata fermata allo stop:
Il mezzo del quale lo scrivente era a bordo, veniva urtato dal mezzo X, modello Y, targato 123456, di proprietà di _______ e condotto da _______, assicurato con_______ il quale, provenendo dalla via Z, nell'immettersi nella via K, non rispettava il segnale di stop).
A causa del sinistro, il sottoscritto è caduto rovinosamente per terra, subendo i seguenti danni alla salute:
____
____
____
____

Lo scrivente è stato quindi trasportato da personale del 118, presso il vicino Pronto Soccorso di ______.
(Oppure: il sottoscritto si è quindi immediatamente recato presso il Pronto Soccorso di _____).
(se sono intervenute le forze dell'ordine:
“Sul luogo del sinistro sono intervenute le forze dell'ordine, in particolare _____ (Vigili, polizia ecc. ecc.) che hanno redatto relazione che si allega.”)
(se hai raccolto testimonianze scritte:
“Ha assistito al sinistro il sig. ____, nato a____, il ______, il quale ha rilasciato dichiarazione testimoniale scritta che si allega.”).
A norma dell'at. 141 del codice delle assicurazioni, si chiede pertanto che Codesta Spett.le voglia quantificare e liquidare il danno alla salute subito dal sottoscritto.
A tal fine si comunica che lo scrivente svolge la professione di ______ ed il suo reddito annuo è di ______.
La presente ha valore di messa in mora.
Si allega:
- Modulo Cai;
- Certificato di avvenuta guarigione;
- Dichiarazione circa la spettanza di prestazioni sociali a norma dell'art. 142 codice delle assicurazioni private.
- Verbale Pronto Soccorso.
(e se ne sei in possesso):
- Relazione delle forze dell'ordine;
- Preventivo per la riparazione del danno;
- Dichiarazione testimoniale scritta a firma di ____