Per il sig./la sig.ra ..., nato/a a ..., residente in ..., C.F. ..., rappresentato/a e difeso/a dall’Avv. ... C.F. ..., tel. ..., fax …, e- mail ..; p.e.c. ..., giusto mandato a margine/in calce alla presente istanza e domiciliato/a presso lo studio del suo difensore sito in ..., via ..., n. ...;

Il sig./la sig.ra ..., nato/a a ..., residente in ..., via ..., n. ...

• Tra le parti suddette, verte una controversia avente ad oggetto: ...;
• la materia rientra fra quelle contemplate dall’articolo 5 del d.lgs. 28/2010, come modificato dal d.l. 69/2013, convertito in legge 98/2013, e pertanto è obbligatorio il procedimento di mediazione a pena di improcedibilità della domanda giudiziaria.

ciò premesso, la parte istante,

CHIEDE

Avviarsi il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia:

(Descrivere la controversia, in fatto ed in diritto e avanzare le richieste dell'istante)

Si dichiara che il valore della controversia è di € ...

Si allegano i seguenti documenti: ...

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Si chiede al responsabile dell’ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.

L'istante dichiara di conoscere il regolamento dell’organismo scelto dalle parti ai sensi dell’articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.
Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione.
Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.

Luogo e data

Firma dell'istante,

Per autentica,
Avv. ...